תביעה חדשה ובעלת חשיבות עקרונית שהוגשה בימים אלה לבית המשפט מעלה שאלות נוקבות וטורדות מנוחה על גבולות הכוח של חברות הביטוח ועל חובת תום הלב שלהן כלפי מבוטחים במצב פגיע. במרכז הפרשה עומדת אישה בת 64, חולת פרקינסון במצב קשה, אשר טוענת באמצעות עורכת דינה, סיון סופר, כי חברת הביטוח 'הראל' ניהלה נגדה מסע שיטתי ומתוכנן, שכלל חקירה פרטית סמויה ועיכוב מכוון של ממצאים, כל זאת במטרה להתחמק מתשלום תגמולי סיעוד המגיעים לה על פי דין ועל פי תנאי הפוליסה. התביעה, החושפת התנהלות הנטענת כצינית ובלתי אנושית, מבקשת להציב תמרור אזהרה בוהק בפני תעשיית הביטוח כולה.
הסיפור מתחיל לפני כ-15 שנים, עם אבחונה של התובעת, תושבת פתח תקווה, כחולה במחלת פרקינסון. מדובר במחלה פרוגרסיבית וחסוכת מרפא, שהלכה והחמירה עם השנים. נקודת המפנה הדרמטית התרחשה ביולי 2022, אז הידרדר מצבה באופן קיצוני. היא החלה לסבול מרעד עז, קיפאון תנועתי, חוסר יציבות קיצוני, ובנוסף, מתסמינים קוגניטיביים ונפשיים קשים שכללו חרדות והזיות. בתוך זמן קצר, היא הפכה לאדם הזקוק לעזרה מלאה בכל פעולות היומיום הבסיסיות ביותר. מצבה הקשה זכה להכרה רשמית ומלאה בספטמבר 2022, אז קבעה ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי כי החל מחודש אוגוסט 2022, היא תלויה לחלוטין בעזרת הזולת, מה שהקנה לה זכאות לגמלת שירותים מיוחדים.
ההכרה החלקית והמהלך המפתיע
בעקבות הקביעה החד משמעית של ביטוח לאומי, פנתה האישה לחברת 'הראל', שבה הייתה מבוטחת בביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת חולים כללית, בבקשה לקבל את תגמולי הסיעוד המגיעים לה. חלפו חודשים ארוכים, ובמרץ 2024, נבדקה התובעת על ידי נוירולוג מטעם 'הראל', ד"ר אבו סנינה. גם הוא קבע באופן שאינו משתמע לשתי פנים כי היא זקוקה לסיוע משמעותי בפעולות בסיסיות כמו רחצה, הלבשה, ניידות ומעברים. על בסיס חוות דעת זו, אישרה 'הראל' במאי 2024 את התביעה, אך באופן חלקי, מוגבל בזמן ותוך התנערות מתשלום רטרואקטיבי מלא. החברה החלה לשלם תגמולים חודשיים בסך 6,500 שקלים, אך קבעה כי הזכאות היא לתקופה קצרה בלבד, עד לספטמבר 2024.
כאן, על פי כתב התביעה, החלה ההתנהלות התמוהה. ארבעה חודשים בלבד לאחר אישור התביעה, פנתה 'הראל' לתובעת בדרישה מפתיעה לבצע לה בדיקה תפקודית מחודשת. אלא שלטענת עו"ד סופר, מאחורי הקלעים התרחש מהלך אחר לחלוטין. התביעה טוענת כי חברת הביטוח פעלה באופן פסול כאשר שלחה חוקר פרטי לעקוב אחר החולה הסיעודית במהלך חודש יולי 2024, כחודשיים לפני המועד המתוכנן לבדיקה המחודשת.
חקירה סמויה וחוות דעת תמוהה: טקטיקות המאבק של חברת הביטוח
לטענת עו"ד סופר, פעולתה של 'הראל' מהווה "חציית מדרגה" ביחסים שבין מבטח למבוטח. על פי הנטען, החברה לא רק שהפעילה חוקר פרטי, אלא גם עיכבה במכוון את הצגת ממצאי החקירה בפני התובעת, לכאורה בניגוד להנחיות המפקח על הביטוח. במקום להציג את הממצאים באופן מיידי, נטען כי 'הראל' המתינה עד לרגע האחרון, ממש בסמוך לסיום תקופת הזכאות המוגבלת שקבעה, ורק אז חשפה את ממצאי החקירה כדי לדחות את תביעתה להמשך התגמולים.
על מה התבססה הדחייה? על פי כתב התביעה, הדחייה התבססה על חוות דעת רפואית חדשה, הפעם של רופא שאינו מומחה למחלת פרקינסון כלל, ואשר קבע כי התובעת אינה סיעודית – וכל זאת מבלי שנפגש עמה או בדק אותה פיזית. חוות דעת זו, טוענת עו"ד סופר, עומדת בסתירה מוחלטת לשתי קביעות רפואיות משמעותיות: זו של המומחה לנוירולוגיה מטעם 'הראל' עצמה, וזו של הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי. "יש לזכור כי מחלת הפרקינסון היא חשוכת מרפא, והרפואה עדיין לא הצליחה להיטיב את מצבם הבריאותי של החולים, אלא רק לעכב לפרקים את התקדמות המחלה", טוענת עו"ד סופר. "עצם הרעיון שמצבה של חולת פרקינסון בדרגה חמורה ישתפר בחלוף מספר חודשים הוא רעיון מופרך מיסודו". באופן טראגי, הממחיש את מצבה, בסמוך להפסקת התשלומים נפלה התובעת בביתה בשל חוסר יציבותה וריסקה את כף ידה. התאונה תועדה במצלמות אבטחה ביתיות והסרטון צורף כראיה לתביעה.
'חוסר תום לב מובהק': דרישות התביעה והשלכותיהן
התביעה שהגישה עו"ד סופר מאשימה את 'הראל' בהפרה בוטה של חובת תום הלב. היא דורשת מבית המשפט לחייב את החברה לשלם לתובעת את מלוא התגמולים לתקופות שלא שולמו, בסך של כ-96,200 שקלים, להורות על המשך תשלום התגמולים החודשיים בעתיד, ולשחררה מתשלום פרמיות. בנוסף, לאור ההתנהלות הנטענת, דורשת התביעה כי בית המשפט יטיל על החברה ריבית עונשית מיוחדת, בשיעור הגבוה פי 10 מהריבית הנהוגה, כצעד ענישתי והרתעתי. התיק חושף מאבק עקרוני על זכויותיהם של מבוטחים במצב פגיע, ועל חובותיהן של חברות הביטוח לפעול בהגינות, בשקיפות וברגישות, כפי שמצופה מהן. טרם הוגש כתב הגנה מטעם חברת 'הראל'.
